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大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
作者:不詳  來源:轉(zhuǎn)載  發(fā)布時間:2014-7-31 17:05:23  
竹府辦〔2014〕64號

大竹縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知
 
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,縣級有關(guān)部門:
   《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》已經(jīng)縣政府研究同意,現(xiàn)印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。

                               大竹縣人民政府辦公室
                                  2014年7月15日       
 
大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
 
    按照《達州市衛(wèi)生局達州市財政局關(guān)于印發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》(達市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號)要求,現(xiàn)結(jié)合實際,制定《大竹縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》。
    一、基金籌集和分配
    (一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014年我縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為390元/人,其中政府補助320元/人,個人繳費70元/人。
    (二)基金分配。2014年籌集基金與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金全部納入2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算,其使用范圍劃分為風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險基金四個部分。
    1.風(fēng)險基金。累計風(fēng)險基金總規(guī)?刂圃2014年籌集基金總額的10%,用于彌補統(tǒng)籌基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難。
    2.門診統(tǒng)籌基金。按2014年籌資總額扣除風(fēng)險基金后的25%分配,用于普通門診費用、門診診療費和特殊病種門診費用的補償。
    3.住院統(tǒng)籌基金。按2014年統(tǒng)籌基金預(yù)算,扣除風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金后為住院統(tǒng)籌基金,用于住院費用的補償。
    4.大病醫(yī)療保險基金。按照《四川省政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號)及四川省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(試行)》(川發(fā)改社會〔2013〕302號)等有關(guān)文件執(zhí)行。
    二、門診統(tǒng)籌補償
    (一)普通門診補償
    1.補償范圍。參合農(nóng)民在定點的本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和本村衛(wèi)生站就診發(fā)生的普通門診費用。
    2.補償標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付線,補償比例為70%。以個人為單位,一年累計封頂70元/人·年,家庭成員間可以互用。
    3.補償程序。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后,憑《合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、定點醫(yī)療機構(gòu)的門診發(fā)票及處方,到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報賬。普通門診補償必須在2014年12月20日前完成,過期不再補償。
    (二)門診診療費用補償
    1.補償范圍。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站發(fā)生的門診一般診療費用和縣內(nèi)實行縣級公立醫(yī)院改革后門診急診診查費上調(diào)部分。
     2.補償標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次;村衛(wèi)生站4.5元/人次;實行改革的縣級公立醫(yī)院6元/人次。每人每天最多只能補償1次門診。
    3.補償程序。一般診療費補償實行“總額預(yù)算、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、據(jù)實報賬、超支自負(fù)”的辦法?h新農(nóng)合服務(wù)中心根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站的實際情況進行總額預(yù)算(各鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)算總額另文下發(fā)),超出預(yù)算的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行負(fù)責(zé),縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生站的一般診療費補償。實行改革的縣級公立醫(yī)院按實際門診量補償。
    (三)特殊病種門診補償
    1.補償病種。乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、肺結(jié)核(各級結(jié)防所歸口治療病人)、肝硬化(失代償期)、糖尿病、精神病、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期、2級以上高血壓(伴靶器官損害)。
    2.補償范圍。在定點醫(yī)療機構(gòu)(含定點藥店)發(fā)生的針對所患疾病必須使用的門診費用,并符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍(試行)》和《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。
    3.認(rèn)定程序;加刑厥獠》N的參合農(nóng)民,持1寸近期彩色照片3張、居民身份證、合作醫(yī)療證,到縣新農(nóng)合服務(wù)中心指定醫(yī)療機構(gòu)檢查。由檢查的醫(yī)療機構(gòu)填寫《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》一式兩份,將相關(guān)檢查報告單附后,經(jīng)所檢查醫(yī)療機構(gòu)審查確認(rèn)后填寫、發(fā)放特殊病種確認(rèn)證。各經(jīng)辦醫(yī)療機構(gòu)定期將特殊病種鑒定資料交縣新農(nóng)合服務(wù)中心復(fù)核、備案、存檔。補償時間從檢查確診之日起計算。
    其中,精神病由達州市民康醫(yī)院大竹分院和大竹康寧門診部檢查;肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所檢查;2級以上高血壓(伴靶器官損害)先由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定1名醫(yī)生初審、院長簽字并加蓋公章后,再由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院指定的醫(yī)生復(fù)審;尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期7種疾病由大竹縣人民醫(yī)院或大竹縣中醫(yī)院檢查。
    4.補償標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付線,補償比例為70%。其中,2級以上高血壓(伴靶器官損害)、精神病、糖尿病3種疾病每個病種補償總額不超過600元/人·年;肺結(jié)核、肝硬化、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期4種疾病每個病種補償總額不超過1000元/人·年;白血病、尿毒癥(限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費用以外的門診費用)、惡性腫瘤(限門診放療、化療以外的門診費用)3種疾病每個病種補償總額不超過3000元/人·年。尿毒癥(限門診透析、腎移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療費用)、惡性腫瘤(限門診放療、化療費用)不設(shè)起付線,按治療醫(yī)院的住院補償比例補償。
    參合患者患有兩種或兩種以上特殊病種的,只按補償標(biāo)準(zhǔn)最高的一種疾病補償。
    5.補償程序。肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負(fù)責(zé)補償,在大竹縣人民醫(yī)院門診透析的尿毒癥由大竹縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)補償,在新農(nóng)合定點藥店購藥由定點藥店負(fù)責(zé)補償,其余由戶籍所在地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)辦補償。特殊病種的門診補償必須在2014年12月20日前完成,過期不再補償。
    其中,精神病補償需提供精神病?漆t(yī)院的門診發(fā)票及處方;肺結(jié)核補償需提供各級結(jié)防所門診發(fā)票及處方;其他特殊病種補償需提供定點醫(yī)療機構(gòu)(縣外定點醫(yī)療機構(gòu)必須是二級或二級以上的公立醫(yī)療機構(gòu))或定點藥店的門診發(fā)票及處方。未定點的村衛(wèi)生站的門診發(fā)票不納入特殊病種門診補償范圍。
    6.特殊病種年審。特殊病種實行年審,除肺結(jié)核由大竹縣結(jié)防所負(fù)責(zé)年審?fù),各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦應(yīng)在2014年底前完成次年特殊病種證的年審工作。對未參合或已治愈或已死亡的特殊病種病人,應(yīng)注銷其《特殊病種確認(rèn)證》,并將《特殊病種確認(rèn)證》交回縣新農(nóng)合服務(wù)中心。
    三、住院補償
    (一)補償范圍
    1.藥品費:按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號)規(guī)定執(zhí)行,進口藥品不予報銷。
    2.診療項目:按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定執(zhí)行。同時,實行大額費用控制。單項目收費在2000元以下的全部納入可報銷范圍,2000元—5000元的自付20%(含2000元),5000元以上的自付30%(含5000元)。
    3.醫(yī)用材料:單品種在200元以下的全部納入可報銷范圍,200元—1000元的自付20%(含200元),1000元—2500元的自付40%(含1000元),2500元以上(含2500元)的均以1500元納入可報銷范圍,進口材料不予報銷。
    4.《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍(試行)》(達市衛(wèi)發(fā)〔2014〕3號)(見附件)
    (二)補償標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機構(gòu) 起付線 補償比例
達州市內(nèi)定點一般鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院(一級醫(yī)院) 150元 85%
達州市內(nèi)定點中心衛(wèi)生院(一級醫(yī)院) 200元 85%
達州市內(nèi)縣級定點醫(yī)療機構(gòu)(二級醫(yī)院) 500元 75%
達州市內(nèi)市級定點醫(yī)療機構(gòu)(三級醫(yī)院) 800元 65%
達州市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) 1100元 55%
四川省外定點醫(yī)療機構(gòu) 1300元 50%
非定點醫(yī)療機構(gòu) 1500元 40%
達州市內(nèi)定點一般鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院(一級醫(yī)院) 150元 85%
    (三)補償程序
    在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,除意外傷害外均實行“出院即報,即報即兌”;在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報賬,參合農(nóng)民報賬時需提交《合作醫(yī)療證》、戶口簿、身份證、住院發(fā)票、費用清單和出院證。在縣外住院(直接與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)除外)的,需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》或務(wù)工證明或居住證明或其它證明。非定點醫(yī)療機構(gòu)還需提供當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的定點證明。
    (四)其它補償
    1.住院分娩補償。正常產(chǎn)住院分娩孕產(chǎn)婦實行定額補償,最高補償額不超過600元。剖宮分娩按住院補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償。享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項補助項目的,先執(zhí)行專項補助,剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報銷。新農(nóng)合報賬金額加上專項補助金額不得超過發(fā)票總金額。
    2.重大疾病保障。按四川省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案(試行)的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號)和市上有關(guān)文件要求執(zhí)行。縣級定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑,按照收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費,不得隨意增加收費標(biāo)準(zhǔn),超出收費標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)不得超過本院救治的重大疾病病例數(shù)的15%,如不按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行者,將取消其重大疾病定點救治資格。
   3.意外傷害住院補償。參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害,如參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的,則應(yīng)納入補償范圍,符合補償范圍的外傷在同級補償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點。意外傷害補償應(yīng)在患者戶籍所在村(居)委會辦公地點公示10天,公示無異議并經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后方可補償。對不能提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院費用不能報銷。普通外傷由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審簽,報縣新農(nóng)合服務(wù)中心備案,若抽查發(fā)現(xiàn)弄虛作假者,按基金損失的5倍給予扣款。
    對首診在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院的,醫(yī)療機構(gòu)合醫(yī)辦應(yīng)第一時間核實并做出是否屬于新農(nóng)合報銷范圍。對證明不實造成騙保的,首診醫(yī)療機構(gòu)須承擔(dān)等額的經(jīng)濟責(zé)任。
    4.支持中醫(yī)藥發(fā)展。參合農(nóng)民住院使用《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)的中藥飲片,補償比例提高到100%;屬于補償范圍內(nèi)的中醫(yī)適宜技術(shù)項目,補償比例上調(diào)5個百分點;參合農(nóng)民在大竹縣中醫(yī)院住院的起付線下調(diào)50元。
    (五)最高支付限額及最低支付標(biāo)準(zhǔn)
    最高支付限額全年累計計算,包括門診統(tǒng)籌補償、住院補償,最高支付限額每人每年為12萬元。在不超過最高補償限額的前提下實際補償比例不低于總費用的20%,非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報賬不實行最低支付標(biāo)準(zhǔn)。
    說明:1.定點醫(yī)療機構(gòu)是指所有國家舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)和大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心定點的民營醫(yī)療機構(gòu)。與大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu),按所簽訂協(xié)議規(guī)定的相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)報賬。2.非定點醫(yī)療機構(gòu)是指由縣外的當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門定點的民營醫(yī)療機構(gòu)。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門未定點的民營醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。3.市內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等級互認(rèn)。4.根據(jù)《達州市人民政府關(guān)于進一步做好精神病患者救助管理工作的通知》(達市府發(fā)〔2010〕30號)規(guī)定,達州市民康醫(yī)院執(zhí)行縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)。5.參合農(nóng)民參加了商業(yè)醫(yī)療保險的,必須先到保險公司辦理理賠,然后憑相關(guān)報賬資料的復(fù)印件(須保險公司在復(fù)印件加蓋鮮章)和保險公司結(jié)報單據(jù)到新農(nóng)合報賬。新農(nóng)合按扣除保險公司理賠金額后的剩余部分醫(yī)療費用,不再扣除起付線,乘以醫(yī)院住院補償比例予以報銷,但不得超過按沒有參加商業(yè)醫(yī)療保險報賬方式報出的費用總額。6.參合農(nóng)民報賬時所提供的資料必須是原件(參加了商業(yè)保險的除外)。
    四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理
    加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理,合理引導(dǎo)和分流病人,控制外轉(zhuǎn)醫(yī)療費用支出,嚴(yán)禁采用不正當(dāng)手段收治病員,實行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記制。參合農(nóng)民首診可自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu),確因病情需要轉(zhuǎn)院的,實行逐級轉(zhuǎn)院。由經(jīng)治醫(yī)生填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,方可轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院;因病情需要確需轉(zhuǎn)往縣外上一級醫(yī)院的,縣新農(nóng)合服務(wù)中心委托大竹縣人民醫(yī)院、大竹縣中醫(yī)院、大竹縣婦幼保健院和達州市民康醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),由辦理醫(yī)院填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》報單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,方可轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院。危重病人可先行轉(zhuǎn)院,但須在7個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。報賬時需提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院登記表》。
    參合農(nóng)民未辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)院的,按所治療醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)下降10個百分點報賬。
    五、定點醫(yī)療機構(gòu)管理
    (一)強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管?h衛(wèi)生局和縣新農(nóng)合服務(wù)中心要加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,強化協(xié)議管理,建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、違規(guī)處罰機制,對違反新農(nóng)合政策的醫(yī)師,給予限期整改,并在其醫(yī)療機構(gòu)公示,整改期間如其診治了新農(nóng)合病人,產(chǎn)生的費用一律由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān),縣新農(nóng)合服務(wù)中心不予支付?h監(jiān)察局要加強對新農(nóng)合工作的監(jiān)管,各地各部門要加強對新農(nóng)合工作的支持和配合,確保新農(nóng)合基金的安全。
    (二)嚴(yán)格控制報銷范圍外醫(yī)療費用。各級定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目》和《達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍(試行)》的規(guī)定,嚴(yán)格控制報銷范圍外的醫(yī)藥費用。如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報銷范圍的項目時,要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費藥品、診療項目同意書》上簽字。要嚴(yán)格控制價格昂貴藥品和耗材的使用,縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償范圍外的醫(yī)藥費用不得超過醫(yī)藥總費用的8%,超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。
    (三)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格控制費用。定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療行為,做到合理診療、合理檢查、合理用藥,嚴(yán)格按衛(wèi)生行政主管部門審批的執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī),超出執(zhí)業(yè)范圍造成的醫(yī)療費用新農(nóng)合不予支付。理療項目(包括牽引、電針、針灸、推拿等治療)每日總費用縣級醫(yī)療機構(gòu)(縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院)不超過80元、民營醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過70元,連續(xù)使用不超過15天。中藥飲片按每天不超過40元的費用納入報銷范圍。
    (四)加強新農(nóng)合信息化管理?h內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu),必須堅持實時傳輸新農(nóng)合信息和數(shù)據(jù),凡24小時內(nèi)未傳輸?shù)叫罗r(nóng)合系統(tǒng)的費用,一律不予認(rèn)可。如遇非人為因素而不能實時傳輸?shù),需書面向新農(nóng)合服務(wù)中心申報并說明情況。
    (五)全面推行支付制度改革。單病種限額付費按照《大竹縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心關(guān)于單病種限額付費的通知》(竹合醫(yī)〔2013〕11號)執(zhí)行(如有新的單病種,將另文下發(fā));完善總額預(yù)算制,對精神病患者住院實行按床日付費方式,達州市民康醫(yī)院每人每日不超過100元,大竹康寧門診部每人每日不超過80元。
    (六)加大違規(guī)處理力度。對各定點醫(yī)療機構(gòu)實行不定期檢查,對醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的醫(yī)療費用增長不正常、增長過快、住院信息資料異常等情況將組織專家進行審核,對各種違規(guī)行為將按基金損失的5倍給予扣款,情節(jié)嚴(yán)重的取消定點資格并移交有關(guān)部門處理。
    六、積極探索支付形式改革
    為切實做到便民、惠民,改革補償費用支付形式,特殊病種藥店購藥實行“即購即報”,縣內(nèi)住院病人試行只繳自付部分,縣外住院試行將補償費用直接撥付至參合農(nóng)民銀行卡上,杜絕騙取基金行為發(fā)生,確;鸢踩。
    縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每月與縣新農(nóng)合服務(wù)中心結(jié)算醫(yī)療費用補償款。資金周轉(zhuǎn)困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以申請預(yù)撥資金,專項用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償。
    七、本方案自2014年6月1日起執(zhí)行,新方案出臺后本方案自行廢止。

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