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達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》宣傳提綱的通知

 

達(dá)市人社辦發(fā)〔2016〕181號(hào)

 

各縣、市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，經(jīng)開分局：

為加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳面，提高參保人員對(duì)政策的知曉度，我們編寫了《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》宣傳提綱，現(xiàn)印發(fā)你們。請(qǐng)各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步完善宣傳內(nèi)容，開展形式多樣的宣傳活動(dòng)，確保政策精準(zhǔn)落地，全面貫徹執(zhí)行。

 

 

                  達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局

                       2016年5月12日

 

 

 

一、哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：凡戶籍在本市，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童、成年城鎮(zhèn)居民均可參加居民醫(yī)保。

二、戶籍所在地與經(jīng)常居住地不一致的城鄉(xiāng)居民如何參保？

答：戶籍所在地與經(jīng)常居住地不一致的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，原則上在戶籍所在地參保登記。自愿在經(jīng)常居住地參加居民醫(yī)保的，應(yīng)向經(jīng)常居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未予參保登記的證明，以及已在擬參保地購(gòu)買房屋或連續(xù)居�。ㄗ≡壕歪t(yī)的除外）一年以上的證明，或工商稅務(wù)登記證明。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在哪里進(jìn)行參保登記？

答：成年城鎮(zhèn)居民及非在校少年兒童在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、社區(qū)的就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保登記；在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保登記。

四、城鄉(xiāng)居民參保時(shí)需提交哪些資料？

答：城鎮(zhèn)居民參保登記應(yīng)提供以下資料：城鎮(zhèn)居民戶口簿復(fù)印件3份；城鎮(zhèn)居民身份證復(fù)印件3份；1寸近期免冠彩照3張。 低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、三無(wú)人員和無(wú)工作優(yōu)撫對(duì)象，還需提交《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等證件復(fù)印件，并出示原件，供登記機(jī)構(gòu)核實(shí)。

五、城鎮(zhèn)居民參保時(shí)的年齡如何計(jì)算？

答：居民年齡按本人有效身份證（未辦理身份證的少年兒童以戶口簿）記載的出生日期計(jì)算。參保年齡計(jì)算截止日期為申請(qǐng)參保的上一年度12月31日。

六、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：成年城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為245元/年；城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/年。成年城鎮(zhèn)居民中，低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為195元/年；三無(wú)人員和無(wú)工作優(yōu)撫對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為65元/年。低保家庭和重度殘疾的城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/年。

七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度是如何規(guī)定的？

答：城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童的保險(xiǎn)年度為每年9月1日至次年8月31日，其余城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。

八、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保什么時(shí)候辦理參保繳費(fèi)？

答：居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按保險(xiǎn)年度一次性繳納。成年城鎮(zhèn)居民和非在校少年兒童，每年度繳費(fèi)時(shí)間為1月1日至3月31日。城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童每年度繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日。因故休學(xué)、退學(xué)或畢業(yè)者，當(dāng)年度超過學(xué)生保險(xiǎn)年度期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童標(biāo)準(zhǔn)的1/4繳納，繳納時(shí)間為9月1日至12月31日。

九、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員逾期不繳費(fèi)的如何處理？

答：參保人員應(yīng)連續(xù)按時(shí)足額繳費(fèi)，逾期不繳視為中斷參保，中斷前各年度所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。中斷參保、中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。中斷期間不計(jì)入居民個(gè)人連續(xù)參保時(shí)間，若再參保應(yīng)重新確定參保起始時(shí)間。

十、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和未評(píng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為150元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；保險(xiǎn)年度內(nèi)住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低50元，但各等級(jí)醫(yī)院每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低不得低于50元。

十一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度支付最高限額是多少？

答：在保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為12萬(wàn)元。

十二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例是多少？

答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例省內(nèi)相應(yīng)下調(diào)5%（重慶市比照省內(nèi)執(zhí)行），省外相應(yīng)下調(diào)10%。

十三、哪些疾病的門診治療費(fèi)用可以按住院費(fèi)用報(bào)銷？

答：治療白血病、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排斥、腎功能衰竭透析的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，可以按相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用支付比例支付，一年只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

十四、哪些疾病的門診治療費(fèi)用可以按比例支付？

答：治療精神病、再生障礙性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，可按50%的比例支付，每月支付費(fèi)用不超過100元，且不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

十五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的計(jì)劃內(nèi)生育費(fèi)如何報(bào)銷？

答：參保人員發(fā)生計(jì)劃內(nèi)生育費(fèi)，并持有合法有效的生育證明的，由居民醫(yī)�；�金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)：順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加700元；有合并癥者，根據(jù)實(shí)際情況增加700至1000元。

十六、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的等待期是如何規(guī)定的？

答：首次參加居民醫(yī)保或中斷參保后重新參保的，自繳費(fèi)之日起30日后發(fā)生的符合居民醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按居民醫(yī)保規(guī)定支付。新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理戶口登記和居民醫(yī)保參保手續(xù)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

十七、參保人員在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保人員到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行記帳管理。出院時(shí)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于居民醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

    十八、參保人員在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額支付，事后持醫(yī)藥費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、復(fù)式處方和病歷復(fù)印件等資料，于每年12月25日前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。